様式第５号　（第８条関係）

坂城町ＵＩＪターン就業・創業移住支援金 交付請求書

年　　月　　日

坂城町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　年　　月　　日付け坂城町指令　　坂企第　　　　号で補助金額の確定があった
坂城町ＵＩＪターン就業・創業移住支援金を、下記のとおり請求します。

記
　　　　　　　　
　　1　請　求　額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　2　振　込　先

　
金融機関名	　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　信用組合　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　信用金庫　　　　　　　　　　支所
　　　　　　　　　農協	
口　座　番　号	　当座・普通	
フ　リ　ガ　ナ
口　座　名　義